河南科技大學第一附屬醫院心血管內科楊喜山
王先生，61歲，近4個月以來，白天或夜間睡覺時，反覆發生恐慌、氣急、恐慌，持續時間3~10分鐘後，可自行緩和，共發作20次以上。我市多家綜合醫院就診未明確診斷。在作24小時動態心電監測的當天夜晚，症狀再發，當時心率在每分鐘86次，未發現明顯心律失常。根據某醫院的冠狀病毒造影，右側冠狀病毒分支侷限性狹窄80%，診斷爲冠心病，在此狹窄處放置藥物支架。支架術後，患者的症狀仍在反覆發作。雖然症狀持續時間很短，但患者感覺十分痛苦、恐懼，有瀕臨死亡的感覺。河南科技大學第一附屬醫院心血管內科楊喜山由人介紹，患者到我這裏就診。經過詳細詢問病史，患者近10年以來，間斷髮作上述症狀，發作次數較少，每年1次。只是近4月以來發作頻繁了。診斷爲驚恐障礙，是一種在綜合醫院心血管內科比較常見的心理疾病。患者合併冠心病，但症狀發作與冠心病無直接關係。經過心理治療和藥物治療3個月，患者的症狀完全緩和。繼續服藥治療一年。爲什麼心理疾病在患者的身體出現身體症狀？原來，人是身體和心理的統一體。在統一體內，軀體和心理互相聯繫，互相依賴，密不可分。軀體疾病可以引起一系列的心理反應，甚至可以導致嚴重的心理疾病。心理疾病可以在軀體的多個系統上出現各種各樣的症狀，嚴重者可以導致軀體器質性病變。王先生這樣的患者很多。體現症狀的心理疾病很多，如抑鬱症、廣泛焦慮、恐怖症和體形障礙等，患者反覆到多家綜合醫院就診，無法明確診斷，常年被誤診和誤治，這種現象已經引起國內外有識之士的關注。這種情況分爲
1心理疾病單獨發生，不合並身體疾病
不同心理疾病具有不同的精神症狀特徵:抑鬱症是綜合醫院最常見的心理疾病，其核心症狀是情緒低落，思維緩慢其他常見症狀主動活動明顯減少，悲觀絕望，生活如年，對生活失去興趣的自責自罪，常常感到內疚，認爲一切都是灰色的，嚴重的是消極、厭世觀念自殺行爲。廣泛的焦慮症表現爲患者總是擔心、緊張和恐懼，客觀上沒有什麼威脅和危險和不好的結局。患者也知道這是主觀的考慮，但患者無法控制而煩惱。恐怖障礙是突然的恐怖體驗，窒息臨近，死亡臨近，恐怖萬狀，到處呼救，常伴有明顯的心血管、呼吸、神經和全身症狀。身體形式障礙是以多種多樣、多變身體症狀爲中心的神經症，常有明顯的抑鬱和不安，是慢性變動的疾病。
即使不合並身體疾病，上述心理疾病也經常出現身體，如消化系統、神經系統、泌尿生殖系統等各種症狀。由於這些患者對身體上的症狀十分關注，忽略了心理上的症狀，綜合醫院醫生對心理上的疾病認識也不夠，認可率相對較低，很多患者長期誤診誤治。爲了引起心理疾病身體症狀的關注，我在這裏引用了資料。世界衛生組織14個國家參加，以15個城市爲中心的世界性合作研究綜合醫療機構中的心理障礙的報告顯示，99.1%的心理疾病患者以身體症狀爲中心在綜合醫院各科就診。綜合醫療機構臨牀醫生對心理障礙的識別能力不高，15箇中心識別率的中位數爲51.2%，上海市識別率僅爲16%，排在最低位置。這些心理疾病可以在心血管系統中出現心慌、胸痛和氣短等症狀，持續時間從幾分鐘到幾小時，甚至幾天不等，一般與疲勞無關，個別患者可以與疲勞有關。有些患者在心力衰竭這樣的夜晚突然呼吸困難。心電圖可以改變心肌缺血。老年人容易被誤診爲冠心病和心力衰竭，年輕人容易被誤診爲心肌炎，或者籠統地被診斷爲心臟神經症，得不到有效的治療。對於冠狀動脈造影檢查正常的胸痛病人，有研究發現驚恐障礙或抑鬱症往往是一個重要原因。對因胸痛而行冠狀動脈造影的患者中，正常或接近正常的冠狀動脈佔10-40%，其中15%有恐恐發作，25%有重度抑鬱。
2心臟科心身疾病
這類病人的心理因素在身體疾病的發生、發展和康復的全過程中起着關鍵的作用。心血管內科比較常見的冠心病、高血壓、心律失常和心衰等都是心身疾病，患有這類疾病的患者往往會合並不同程度的抑鬱和焦慮症狀。以下是一些重要的研究結果，希望這些資料能給綜合醫院心血管內科醫生敲響警鐘:2004年4月至2005年2月期間，中華醫學會組織相關專家對4個城市開展了中國城市非精神科患者抑鬱、不安和抑鬱綜合不安症狀患者患者患者率研究的工作，綜合醫院患者中抑鬱不安的患者率非常高，約5分之一的患者有抑鬱和不安，綜合醫院患者抑鬱不安的未診斷率達到90%。其中，焦慮症患者的精確診斷率僅爲0%-5.7%，抑鬱症患者的精確診斷率爲5.4%-15.8%。2005年2~3月胡大一等在北京十家二三級醫院心血管科門診，對連續就診患者進行調查，3260例患者中焦慮發生率爲42.5%，抑鬱發生率爲7.1%。心血管科最常見的冠心病和高血壓患者中，抑鬱發生率分別爲9.2%和4.9%，焦慮發生率分別爲45.8%和47.2%。國內急性冠狀病毒事件後住院患者中抑鬱症狀合併率爲46.6%，其中重症抑鬱症發生率爲13.4%，不安症狀合併率爲54%，共病合併率爲38%的文獻報道，在冠心病患者中，恐怖障礙的共病發生率從6.5%到53%不同的心臟專科門診患者中，包括被診斷爲冠心病的證據和冠心病的造影結果正常的心臟和胸部不適症狀的患者中，恐怖障礙的發生率爲6%到57%。心力衰竭患者抑鬱症合併率高，門診患者爲11-25%，住院患者爲35%，心臟衰竭的患者是30%。由於介入治療費用較高，患者對介入治療認識不足，對介入手術以後可能出現的併發症過分擔心，以致於許多患者出現了用原來的心臟疾病或手術本身都無法解釋的新的心臟症狀。如果仔細詢問，患者可能發生了抑鬱、焦慮甚至驚恐發作。
鑑於綜合醫院心身疾病發生率較高，大量的心理疾病以表現爲軀體疾病症狀涌向綜合醫院，而綜合醫院的醫師對於心理障礙識別率低，治療率更低，以至於這些患者常年奔波於各大型綜合醫院，花費大量的錢財和精力進行各種檢查和治療。遺憾的是，大多數患者長期被誤診和誤治。這種現象已經引起了高層衛生經理的高度重視。中國精神衛生工作計劃(2002年至2010年)制定的具體目標和指標:提高綜合醫院、基層醫療衛生機構的抑鬱症認定率，提高抑鬱症患者的治療比例。到2005年，地市級以上綜合醫院抑鬱症認定率達到40%，縣級綜合醫院達到30%，到2010年分別達到60%、50%。到2005年，抑鬱症患者接受治療的比例在現有基礎上提高了60%，到2010年提高了120%。目前，綜合醫院醫生對心理障礙的認定率仍然很低，與中國精神衛生工作計劃(2002-2010年)制定的具體目標遠遠不同於指標。衛生管理部門和各級綜合醫院的任重道遠，等待我們做的工作太多了。
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