急性缺血性卒中的再灌注治療
◎前言
採取溶栓療法及時重建腦血流是最有效的搶救已經缺血的腦組織的策略。
能獲得的時間窗很窄，因爲溶栓的獲益隨着時間的延長而減少。故此，卒中評估和治療的超急性階段的一個重要的事項就是快速確定病人是否適合溶栓治療(thrombolysis)。除了經靜脈溶栓治療以外，早期經動脈使用第二代機械血栓摘除裝置處理近端前循環大動脈閉塞是個安全和有效的方法。
在美國，只有大約22%的病人是在發病後3小時內來到急診室，而其中只有8%也同時完全符合阿替普酶治療的所有條件。
我們同意AHA/ASA指南，即適合取栓的病人應當刻不容緩的接受阿替普酶溶栓治療。另外我們還同意前循環大動脈阻塞的不適合靜脈溶栓的患者在沒有禁忌的情況此下要施行機械取栓治療。初始的治療目標就是獲得再通，儘可能早點開始，並在6小時內完成治療。
◎初始階段的治療目標
缺血性卒中患者的初始階段的治療目標包括：
●確保醫學上的穩定
●快速扭轉任何導致目前症狀的狀況
●確定急性缺血性卒中的患者是否適合溶栓治療(thrombolytic therapy)
●挖掘導致目前神經症狀的病理生理基礎
◎卒中後的血流再通(Recanalization)
●依據治療措施不同，再通率也不同：
•自發再通的佔24.1 %
•靜脈溶栓後再通的佔46.2%
•動脈溶栓後再通的佔63.2%
•靜脈和動脈聯合溶栓後再通的佔67.5%
•機械取栓後再通的佔83.6%
高敏感性的MRI序列(梯度回波或T2加權)能顯示提示急性血栓形成和大腦中動脈閉塞的低信號，伴有頸內動脈閉塞的此種徵象，常和靜脈內溶栓後難以再通相關。
◎提示溶栓治療後良好預後的因素
靜脈阿替普酶 溶栓治療支持30天后良好預後的指標：
●年齡< 85歲
●NIHSS評分≤10 的患者
●平均動脈壓處於基線水平
●CT上缺乏特定的異常徵象，例如 大腦中動脈區域低密度影>33%或高密度的大腦中動脈。
◎機械取栓
●適應症：
•CT臨牀診斷爲急性卒中，NIHSS評分≥2，平掃CT上ASPECTS評分≥6
•腦CT/MRI排除顱內出血
••頸內動脈顱內段或M1、M2、A1或A2段閉塞，併爲CTA，MRA或DSA所證實
•足夠的容許血管內血栓摘除術的時間，即在卒中發病後6小時內開始
•知情同意
•年齡≥18歲
●禁忌症
•動脈壓>185/110mmHg
•血糖22.2mmol/L
•靜脈溶栓使用的阿替普酶 超過0.9 mg/kg或90 mg
•凝血像異常，例如血小板3.0
◎增加症狀性顱內出血的因素
急性缺血性卒中後無論動脈溶栓還是靜脈溶栓，如下因素的出現增加了症狀性顱內出血的機會：
●缺血性心臟病
●心衰
●房顫
●高血糖症，升高的A1C和糖尿病
●腎功能不全
●卒中後第一個24小時高血壓
●既往的抗血小板治療
●既往華法令治療
●血小板計數處在基線水平
●腦白質缺血的出現
●彌散加權像上急性卒中的大小MRI
●tPA 輸注後持續的腦動脈的閉塞
◎總結
●隨機對照試驗已經證明，卒中後4.5小時內即開始靜脈阿替普酶溶栓治療能改善急性缺血性卒中的預後，最終病人的獲益大於風險。從發病開始，靜脈溶栓的收益隨着時間的繼續逐漸變小。所以，治療應儘可能早些開始，而不是在接近時間窗的最後時刻纔開始。
●急性缺血性卒中成功溶栓的最重要因素就是早期治療。然而，溶栓病人的選定需要接受神經功能評估和神經影像檢查。對於適合溶栓的急性缺血性卒中的病人，我們建議靜脈內阿替普酶治療，前提是治療能在3小時內開始(Grade 1A)。不能在3小時內開始的患者，我們建議在卒中發生後3~4.5小時開始靜脈阿替普酶溶栓治療(Grade 2A)。
●一般的，急性缺血性卒中後的再通和改善的預後以及降低的死亡率相關。許多因素可能會影響溶栓治療的效果，包括動脈樹中閉塞的位置，側支循環的有效性以及血凝塊具體的特點，例如大小、組成和來源。
●對於由前循環近端大動脈閉塞引起的缺血性卒中，如果下述條件符合，我們建議早期使用二代支架取栓裝置(stent retriever device)進行動脈內機械性血栓摘除術，而不論病人是否接受了靜脈內阿替普酶治療(Grade 1A)：
●神經影像(平掃CT)符合小的梗死中心(也就是說，小的或沒有早期梗死改變的)以及排除出血
●血管造影顯示前循環近端大動脈閉塞
●動脈內取栓術能在卒中後6小時內開始的
●急性腦梗死再灌注治療的探索性的研究方法包括動脈內溶栓，血管成形術和支架植入，靜脈溶栓和動脈溶栓聯合，纖溶劑和GP IIb/IIIa 拮抗劑聯合。
●對於不適合靜脈溶栓的、以及血管造影發現急性基底動脈阻塞，且伴隨卒中的症狀，但是在CT和MRI上沒有大的梗死的患者，我們認爲機械取栓 或 動脈內使用阿替普酶溶栓治療均可行。儘管有報道認爲，卒中發生6小時後溶栓治療後預後良好的案例，但是基底動脈閉塞病人的確切的治療時間窗 尚不確定。
184例基底動脈閉塞的患者，大部分(95%)在發病後48小時內接受了靜脈阿替普酶治療。其中一半的病人是在6小時以後治療的。治療時間和預後並不相關!高齡、高的NIHSS評分、缺乏再通、房顫的病史和症狀性的顱內出血都是獨立的和較差的預後有關的 因素。這些數據表明，靜脈注射阿替普酶 對於後循環的基礎神經影像上缺血並不廣泛的患者在發病後6小時後給予可能亦有效。
在一組312例基底動脈閉塞的患者中，給予動脈內機械性取栓治療，42例患者預後良好，同時症狀性顱內出血的例數佔4%，30%的病人死亡。這些數據提示，手動取栓是安全的。
