浙江大學醫學院附屬二院腫瘤放療科 王連聰 主任醫師
概況：腦淋巴瘤（又稱原發中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL））是一種罕見的惡性腫瘤，特指原發於腦、軟腦膜、脊髓或眼球的惡性淋巴瘤，約佔中樞神經系統惡性腫瘤的3%。腦淋巴瘤近年來發病率正趨於緩慢上升趨勢，據稱人類免疫缺陷病毒（HIV）感染是腦淋巴瘤發病的主要危險因素。腦淋巴瘤的主要病理類型爲瀰漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），約佔90%。腦淋巴瘤好發於50∽60歲左右的老年人，約半數患者發病時出現精神神經症狀，約1/3的患者伴發有顱壓增高表現，或伴癲癇發作。少數患者患有眼部位置或脊髓位置，併產生相應的眼部症狀或脊髓壓迫症狀。與原始中樞神經系統的其他惡性腫瘤相比，腦淋巴瘤對放射治療和化療有敏感性，但長期生存率明顯低於其他原始淋巴結以外的惡性淋巴瘤。浙江大學醫學院附屬第二醫院放療科王連聰
腦淋巴瘤診斷:
腦淋巴瘤影像學具有一定的特徵性，腫瘤病竈通常位於大腦深處，多發性，但診斷時必須與多發性硬化、結節病腦膠質瘤鑑定。腦淋巴瘤診斷的確立必須依靠病理學而不是單一的影像學診斷。診斷腦淋巴瘤依賴於病理組織學的診斷，主要是立體定向腫瘤病竈穿刺活檢。腫瘤病竈原發於眼睛和腦脊液(CSF)時，可以通過眼眶腫塊活檢術和CSF細胞學確立診斷的腰部穿CSF細胞學檢查應在手術前後一週進行，以免出現假陽性結果。患者有脊髓症狀時，必須進行全脊髓磁共振成像(MRI)檢查。PET/CT檢查可發現中樞和全身病竈，有助於排除周圍淋巴結腫大或其他結外病竈。
腦淋巴瘤治療前評價
腦淋巴瘤治療前應進行全面基礎檢查評價。爲了確立腦淋巴瘤的診斷，必須排除周圍淋巴結腫大和其他結外的病竈，特別是老年男性，必須檢查睾丸是否有隱藏的病竈，排除睾丸原發的惡性淋巴瘤牽累中樞神經系統。診斷爲腦淋巴瘤，隱藏全身病竈的發生率約爲8%。腰部檢查腦脊液(CSF)蛋白質含量爲預後相關指標，蛋白質濃度高者預後差。應用裂隙燈進行眼科檢查，包括擴瞳孔眼底檢查，可除外玻璃體、視網膜或視神經累及。治療前應評估患者認知功能，便於與治療後對比及隨訪，確定治療對神經認知功能的影響。準備接受大量MTX者的肌酐清除率>50~60ml/min。所有患者應檢測HIV。
腦淋巴瘤治療
腦淋巴瘤治療主要包括激素治療、化療和放射治療。腦淋巴瘤對激素治療比較敏感，腦淋巴瘤經過激素治療後，腫瘤部分退縮，水腫減輕，症狀緩解，但單純激素治療的療效不能持久。尚未獲得病理組織學診斷的腦淋巴瘤患者應暫緩激素的使用，因爲激素可以溶解淋巴細胞，導致病理診斷困難。
手術切除不是主要的治療手段，腫瘤病竈通常位於大腦深處浸潤性生長，多發性，可累及軟腦膜和眼睛，手術不能完全切除病竈，術後即使暫時緩解，也會立即復發，簡單的手術治療者的生存率只有1~4個月
放射治療是腦淋巴瘤治療的主要手段，基於腦淋巴瘤通常是多發病竈，傳統治療方法是全顱放射治療，最近緩解率高(約90%)，但緩解期短，一般在幾個月後復發。單純放療人員中位存活期爲12~18個月，5年OS率爲18%~35%。根據長期跟蹤的結果，全顱放射治療產生的神經毒性部分抵消了治療的利益，特別是對於年齡>60歲的老年PCNSL患者，全顱放射治療沒有利益。德國隨機iiii期研究(初治患者551例)隨機分爲化學療法聯合放射線治療組和單純化學療法組，其中318例依據治療方案，化學療法方案爲MTX(4g/m2)，然後聯合IFO(1.5g/m2)放射線治療劑量爲45分鐘Gy未接受放射線治療者未達到CR就接受Ara-c治療的研究結果顯示，聯合放射線治療組和單純化學療組的中位OS期分別爲32.4個月和37.1個月(P=0.71個月，HR=1.06)，中位PFS期分別爲18.3個月和14個月。放射治療組治療相關神經毒性的比例高(49%對26%)，PFS的利益有可能因長期神經毒性而下降。研究結果未達到研究設計HR=0.9的假設。近年來，作者探索應用全腦強化放射治療(IMRT)增量技術+替莫唑胺口服化療腦淋巴瘤，初步結果顯示，與傳統的單純全顱放射治療相比，全腦增量強化放射治療+替莫唑胺在局部緩解率和生存期間具有明顯優勢。
化療雖然有些化療方案有效，但是由於血腦屏障的阻斷作用，很多化療藥物難以通過血腦屏障形成有效作用的藥物濃度。傳統用於惡性淋巴瘤治療的藥物多不能透過血腦屏障，對腦淋巴瘤無效，主要有效藥物爲大量甲氨蝶呤(MTX)。現在唯一知道的大量MTX可以通過血腦屏障，很多臨牀試驗證明大量MTX+環磷酰胺(CF)的救治可以提高腦淋巴瘤的緩和率，療效持續，是目前方案廣泛認可的腦淋巴瘤標準化療方案，大量MTX最常用的劑量是3~3.5值得注意的是，在應用大量MTX時，必須監測患者的血液濃度，以便更準確地給予CF救援，避免嚴重的毒性。IELSG報告的ii期隨機臨牀研究證明，大量MTX(3.5g/m2)與大量糖苷聯合治療PCNSL優於大量MTX單藥治療，單藥組和聯合組完全緩和(CR)率分別爲18%和46%(P=0.005)，有效率爲40%和69%(P=0.009)，3年無失敗的生存(FFS)率分別爲21%和38%(P=0.01)，3年的OS率分別爲32%和46%(P=0.07)，但聯合組患者血液毒性大於單藥組。腦淋巴瘤很少見，開展隨機臨牀試驗十分艱難。因此，大量MTX與哪種化療藥物聯合治療效果最好還不清楚。其他藥物包括異環磷酰胺塞替氨、亞硝脲類、替唑胺等。目標藥物美羅華治療b細胞淋巴瘤的價值得證實，但由於血腦屏障的存在，還沒有證明可以用於腦淋巴瘤的治療。
