智齒是人類的第三磨牙，牙齒生長在人類的頜骨上，頜骨的生長髮育大約在18歲完成，智齒的正常萌發也在18歲左右，因此第三磨牙通稱爲智齒。智齒平均每人長2~3顆，最多每人長4顆。然而，由於智齒在頜骨生長、發育和萌發過程中經常受到各種因素的影響和干擾而無法正常萌發，據不完全統計，上頜阻生智齒佔8.5%，下頜佔52.4%。阻生智齒多，影響人羣大。那麼，什麼因素會阻止智齒呢？我們先從頜骨生長髮育開始分析。天津醫科大學口腔醫院口腔頜面外科喬峯一、頜骨生長髮育頜骨分爲上頜骨和下頜骨，上頜骨下端和下頜骨上端爲牙槽隆，上下牙槽隆上先生長20顆乳牙，然後生長28-32顆恆牙。上下頜牙列形成馬蹄鐵形狀，上下頜牙與牙之間形成咬合關係。6歲左右，第一顆磨牙萌出來，俗稱齡牙。上、下六齡齒形成咬合關係後也確定了牙合關係。上頜牙弓覆蓋在下頜牙弓上。此時，上頜骨的生長髮育還在同時進行，下頜骨的生長髮育在上頜骨的生長髮育和牙齒關係的控制下進行。(一)下頜骨生長髮育下頜骨由第一下頜弓下頜突發，首先在下頜突中心形成下頜軟骨，也稱爲Mechel軟骨。胚胎第6周，該軟骨完全形成，Mechel軟骨側方位於切齒神經和下巴神經交角處出現結締組織聚集區，分化爲骨細胞，出現膜內骨化，形成最初的下頜骨。骨化從此中心在下牙槽神經的下方逐漸向後擴展，沿着切牙神經的下方向前擴展，形成骨組織。同時骨化也在上述神經兩側向上擴展，逐漸形成下頜骨體部的內、外側骨板和下牙槽神經管和切牙神經管。下頜支是由另一個骨化中心產生的，首先在下頜孔後上方出現一致密的胚胎性結締組織，然後出現骨膜內成骨，骨化形成下頜升支和嘴突。髁突在下頜支骨化中心後方是錐形軟骨，髁突軟骨與下頜骨骨化中心融合形成下頜骨。髁突軟骨隨着生長髮育軟骨內骨化形成髁頭。臨近出生時，髁突與下頜體融合，下頜角骨組織不斷形成，肌肉附着，增強結合，同時髁頭生長增加髁突高度。但是，下頜骨的生長大部分出現在出生後。出生後下頜骨的生長髮育主要有兩種方式，除髁突處軟骨內成骨外，下頜骨大小的增加主要由骨膜內成骨組成。該骨膜下骨表面基質的沉積與肌肉的作用、髁突的成長和牙齒的萌發有關，決定下頜骨的成長，符合功能性成長的理論。1.下頜骨體部垂直方向的生長隨着下頜骨內齒胚的發育，牙槽骨也在發育的同時，下頜骨下緣也不斷形成新的骨頭，提高下頜骨體的垂直高度。2.下頜骨前後方向的生長 主要依靠下頜升支後緣的骨形成和前緣的骨吸收，使下頜升支後移，下頜骨延長。同時骨形成比骨吸收快，升支寬度增加。下頜骨長度生長不足，是造成智齒阻生的一個重要原因。3.下頜骨內外方向生長骨板外有新骨沉積，骨板內有相應骨吸收，增大下頜骨體積，同時骨板保持一定厚度。4.下頜髁突和嘴突的生長髁突是下頜骨的主要生長中心，是下頜骨中最後停止發育的。胎兒期間已形成的骨化髁突和嘴突表面出現繼發性軟骨，軟骨仍在增厚，同時接近骨組織側逐漸骨化，髁突軟骨和嘴突軟骨的增殖和骨化使下頜升支和嘴突持續增長。大20-25歲髁突才完全骨化不再生長。(2)上頜骨生長髮育上頜骨由第一腮弓上頜突、側鼻突和中鼻突共同發育，分別形成後牙區上頜骨、上頜額突和前頜骨。上頜骨通過骨膜內骨化發育，骨化中心位於眶下神經發出上門牙神經處和前頜骨處，從骨化中心向各個方向生長，向下形成上頜骨額突，向後形成顴突，向內形成齶突，向下形成牙槽突，向前形成上頜表面組織。新生兒上頜骨結構緻密，短而寬，今後主要是骨表面增生和骨縫間質增生向下、向前、向外生長，提高上頜骨的長度、寬度和高度。上頜骨外側骨板比內側骨板薄，上頜智齒所在的上頜結節骨質也薄。上頜竇在胚胎3個月時開始形成，出生時仍爲始基結構，直徑約爲5-10mm。其發育主要在出生後，12~14歲的上頜竇發育基本完成，之後由於上頜竇向牙槽突方向生長，上頜竇與牙根非常接近，18歲時發育完全完成。
二、智齒生長髮育與萌（一），智齒生長髮育的牙齒生長髮育是一個連續的過程，包括牙胚的發育、組織形成和萌發。智齒的牙胚4-5歲時在下頜支內開始形成，7-10歲時開始形成硬組織，在17-21歲時開始萌出。1.胚胎髮育胚胎由牙板末端結締組織細胞增生形成，主要由三部分組成:釉料:起源於口腔外胚層，形成釉料。牙齒乳頭:起源於外胚間葉，形成牙髓和牙齒本質。牙囊:起源於外胚間葉，形成牙骨質、牙周膜和固有牙槽骨。是包圍在釉料和乳頭表面的外胚間葉結締組織，在萌牙過程中起着重要的作用。乳牙胚形成後，牙胚舌側下端形成相應的恆牙胚，恆牙胚從牙板後方遊離端向遠中生長，與上下頜弓的長度一致。開始時頜骨沒有足夠的空間容納這些牙胚，因此上、下磨牙發育時其合面先分別朝向遠中、近中方向，後由於頜骨的發育以及牙根的生長而移到正常位置。2.牙體組織的形成牙硬組織的形成從生長中心開始，磨牙的生長中心位於牙尖處，各生長中心形成生長葉，生長葉融合處形成發育溝。(1)釉質和牙本質的形成 成牙本質細胞先形成一層牙本質並向牙髓中央後退，緊接着成釉細胞分泌一層釉質並向外周後退，如此交叉進行，層層沉積，直至達到牙冠的厚度。智齒牙冠完全形成大約在12-16歲。(2)牙根形成牙冠即將完成發育時，牙根開始發生。牙根的生長來自上皮根鞘，上皮根鞘內側纏繞的牙齒乳頭可分化成牙齒本質細胞，形成牙齒本質，其內牙乳頭形成牙髓。上皮根鞘繼續生長，從牙冠向牙髓方向彎曲45，形成盤狀結構，稱爲上皮隔離。上皮被包圍成向牙髓開放的孔，是未來的根尖孔。這是多根牙根分叉區形成前的牙根發育方式，多根形成時，首先在上皮隔上長出兩三個舌形凸起，與對面凸起相連，將單孔分成兩三個孔，將來形成兩三個根，每個牙根的生長速度相同。在牙根的發育過程中，上皮間隔的位置不變，隨着牙根的伸長，牙胚向口腔方向移動，爲牙根的持續生長提供間隙。(見圖2)
3.牙周組織的形成:牙根形成時，周圍牙囊內的細胞分化爲牙骨質細胞、纖維細胞、骨細胞，分別形成牙骨質、牙周膜、牙槽骨。
(2)智齒萌牙是指牙冠向合面方向移動，通過骨隱藏和口腔粘膜達到功能位置的複雜過程。1.萌發機制的牙齒萌發是一個多因素參與的複雜過程，其萌發機制尚未確定。萌發過程中主要有以下兩種生物學行爲:⑶在牙槽骨吸收牙齒萌發的過程中，牙槽骨隱藏的存在廣泛的骨骼改建，合方出現骨細胞調節的骨骼吸收，發育中牙根周圍的基礎區域出現骨骼新生。牙槽骨吸收使恆牙胚合方引導管增寬，從而能容納牙冠通過，此過程在牙萌出中有重要意義，對於埋伏在牙槽骨中的未萌牙齒，萌出的關鍵是骨吸收形成萌出通道。另外，發育中的牙齒根尖部的新骨形成也是牙萌出動力之一。⑵ 牙囊的作用牙萌出時合方骨組織吸收形成萌出通道、根分叉區的骨形成、牙根生長以及基底部骨沉積將萌出中的牙齒移動到萌出通道上,這些事件均由牙囊調控，合向、周圍以及根尖部牙囊均發生變化。合向部位的牙囊與口腔粘膜固有層連接，形成導管，牙齒萌出時，這裏的牙囊單核細胞增加，接受釉上皮發出的信號，轉移到骨頭凹陷表面，變成破骨細胞，吸收牙槽骨，牙齒萌出通道隨着牙冠的移動，牙根的生長填充被動的空間，根尖部的牙囊組織爲牙根的形成提供必要的空間，引導牙根向正常的方向生長，基底部的牙槽骨的沉積也是牙齒萌出的動力之一另外，牙囊還可以分泌調控因子與星網狀層分泌的細胞因子相互作用調控牙的萌出。有學者認爲恆牙胚在牙槽骨中處於流體靜壓平衡系統中，乳牙受到咬合力和矯正力後，平衡被打破，圍繞恆牙胚的牙囊將受到的流體靜壓轉化爲細胞內外基質的生物化學信號，發生了一系列形態學、細胞學、生物化學的變化，對牙齒萌發起了調節作用。2.萌發過程分爲以下三期:⑴萌發前期的主要變化是牙根形成過程中，牙胚在牙槽骨內的移動。這種移動有兩種方式，一種是牙胚的整體移動，二種是牙胚的一部分固定，另一種繼續生長，改變了牙胚的中心。前者是指頜骨發育時，由於骨組織的吸收和相反方向的骨組織形成，整個牙胚向骨移動的後者是指牙根形成時，上皮隔離處於固定位置，牙冠向口腔粘膜移動，牙槽突高度也增加。⑶萌出期牙齒通過萌出通道進入口腔，咬合接觸，從牙根形成的2/3開始。智齒萌發通常是17-21歲。⑶萌發後期也稱爲功能性萌發期，牙齒萌發成立後，周圍牙周組織和骨組織改建，根尖牙骨質和牙本質沉積，根尖完全形成，一般經過2~3年，智齒根完全形成約18~25歲。合面的不斷磨損也由牙齒的輕微合向移動補償，牙齒也有輕微的側向移動。三、頜骨、智齒髮育與智齒阻生的關係(一)先天性因素1.頜骨發育的退化隨着食物的細緻，人類咀嚼功能減退，頜骨生長髮育也明顯退化，主要表現爲下頜支和頜弓的長度、寬度、高度減少，其中下頜支的寬度和牙槽的退化最明顯。另外，下頜角隨着年齡的增長而變小，下頜支前緣的吸收減少，下頜長度的生長不足等也是下頜智齒阻塞的原因。2. 磨耗性間隙原始人類的牙齒的高度和近遠中寬度不斷磨耗，使後面的牙齒可依次向近中傾移，由於鄰牙間的磨耗，智齒有充足的空間可以萌出，避免埋伏阻生。現代人類牙齒磨損減少，智齒萌發時間延遲到18-25歲，頜骨生長接近停滯，智齒萌發受阻。3.遺傳性和血統混合遺傳和血統混合也是原因之一。遺傳性狀的表現分爲混合型、混合型、互斥型3種。混合型是兩親特徵的混合，後代形成新的與任意親體不同的性狀。混雜型是指後代表現父母兩方形狀的混雜。互斥型是指後代僅表現爲某一個親體單獨的遺傳性狀。4. 病理因素某些全身疾病或局部病變科影響下頜長度的發育，導致牙齒錯亂或阻生，如先天性異常下頜綜合症、軟骨發育不全，還有內分泌疾患，如甲狀腺機能減退，或腦下垂體機能減退，也可影響頜骨的生長，牙齒遲萌，智齒阻生。頜骨受外傷、感染、顳頜關節強直等疾病，頜骨生長紊亂，牙齒堵塞或牙列紊亂。(二)後天性因素1. 智齒冠牙合面傾斜角度的變化及牙根形態改變。以前，下頜智齒在下頜支內開始發育，最初牙合面和下頜平面呈一定角度的前傾角，爲了得到正常的萌發，必須經歷直立過程，前傾角越小越有利於萌發。前傾角的變化可能是智齒冠附近和遠中部、附近和遠中根的生長速度不完全相同。牙冠近中部和近中根的生長先於牙冠遠中部和遠中根的生長，智齒可能會直立萌發，在x線片上可以看到一直遠中彎曲的近中根，比遠中根稍長的牙冠遠中部和遠中根的生長先於牙冠遠中部和遠中根的生長先於或者比近中根的生長2.從第二磨牙遠中和下頜上升枝離第二磨牙冠遠中外形高到下頜上升枝的水平距離大於或等於第三磨牙近中冠的距離，智齒可能萌發。
4前伸咬合。右下智齒阻生有兩個要素:一個是冠部的傾斜角度，另一個是智齒近中緣和第二磨齒遠中間的間隙小。
3.第二磨牙遠中與智齒近中冠緣間隙，即使第三磨牙冠的咬合面、傾斜角度小於35度，也可以萌發的角度，即使第二磨牙冠的遠中外形高度接近下頜升枝的間隙，也可以萌發第三智齒，因此第三磨牙近中緣與第二磨牙遠中冠、頸部或根部的距離非常接觸或接觸，智齒也無法達到萌發的目的，因此第二磨牙遠中冠、頸根水平與第三磨牙冠的近中緣的水平距離4.第一磨牙咬合關係與智齒阻生上下頜牙列咬合關係與智齒是否萌發有關，日常反合患者日常見智齒阻生現象較少，但小合畸形患者不僅第三磨牙頻繁阻生，而且前牙也頻繁擁擠，智齒阻生爲什麼頻繁發生在下頜
