2007年4月轉氨酶上升，HBVDNA3.36×107，選擇阿德福韋到2007年12月5日不再下降。換了比夫定3個月後病毒變陰，到2010年6月病毒反彈了2.27×10的6次。患者30歲了，想要孩子，不知道該怎麼辦從患者的治療過程來看，2007年4月HBV7次，首次使用阿德福韋9個月的病毒5次。該藥抗病毒活性最低，病毒7次方需使用抗藥門檻較高的藥物。07年12月更換比夫定單藥，該藥1年耐藥率>5%，單藥1年以上有風險。到2010年6月爲止，患者終於發生了耐藥性，這時繼續使用藥物的困難。這必須引起人們的重視用藥不能不慎，不能沒有計劃。十堰市人民醫院肝病科李金科如何避免耐藥產生？現階段，核苷類藥物治療開始的6~12個月內耐藥性低，在此期間儘量使HBVDNA陰轉，決定今後是否有耐藥性的可能性。因此，患者在開始治療之前，必須根據自己的病情(大三陽、小三陽、肝硬化、病毒水平的高低等)，在醫生的幫助下，計劃長期治療方案，目的是有效和不耐藥。什麼是抗藥的第一原則？爲了防止耐藥性，服用核苷類藥物的最初6~12個月，必須將病毒水平降低到極限(檢查限制的下劃線或陰影)。這是第一件事，也是最重要的事情，所以稱之爲抗藥第一原則。如果你想用核苷類藥物治療，還沒有開始，請仔細考慮。目前國內有5種核苷類藥物，臨牀試驗結果顯示，雖然不準確，但一年內可達到的抗病毒效力大致可以排列如下:替諾福韋可以抑制病毒複製9次，恩替卡韋8次，替夫7次，拉米夫6次，阿德福韋5次。如果你是大三陽，病毒水平水平是8次方，當然應該選擇恩替卡韋，這是國內能買到的抗病毒能力最強的藥，如果你是7次方的話，可以用替比夫定6次使用拉米夫定5次使用阿德福韋。許多治療結果如此，臨牀應用存在個人差異，如果有7次方患者，拉米夫一年內，甚至不到一年就檢測不出病毒，價格便宜得多，家庭不富裕的人也可以先試用6個月。第一原則的依據是什麼？簡而言之，第一原則要求儘快將病毒複製降至檢測限制的底線。爲什麼？有兩個理由。一、耐藥性由於某個點的變異，變異只能在複印過程中發生，病毒複印頻率越高，耐藥的發生率也越高。把病毒複製降得越低，耐藥變異發生率也會越低。二、核苷類藥從開始服用，就會從野毒株發生很少數耐藥的變異病毒株，它們會轉變成耐藥變異的cccDNA，貯存在肝細胞的細胞核裏。隨着治療的進行，耐藥的cccDNA也會累積得越來越多。儘快降低病毒複製頻率，耐藥性cccDNA可能減少治療後期發生的耐藥性。因此，防止核苷類藥物耐藥成爲乙型肝炎治療成敗的關鍵！如何做到第一原則？1.如果家庭富裕，即使病毒水平不是很高，最好使用恩替卡韋。例如，你的病毒水平只有5次，無論是恩替卡韋還是拉米夫定，6個月內都可以將病毒降低到檢查限制的下劃線(每毫升血清500或1000拷貝)，實際上可能有差異，恩替卡韋比拉米夫定的抗病毒效力強100倍2、肝硬化和小三陽肝炎需要更長時間的維持治療，如果家裏有富餘，最好使用恩替卡韋。因爲恩替卡韋在3年內罕見耐藥，以後改用較低檔的藥，等於多了3年罕有耐藥的安全期。 達不到“第一原則”怎麼辦？拉米夫定和替代夫定在一年內分別有20%和5%的耐藥性，治療到6個月還沒有減少2次，預計1年內也不會下降到檢查限制的下劃線，爲了避免耐藥性，最好更換高級恩替卡韋藥費負擔不起的話，至少要加入阿德福韋的國產藥替代丁。目前內地經濟還不發達，部分患者病毒水平較高，也使用阿德福韋，少數也可能在幾個月內降到檢測限制底線，大多數在6個月內還沒有降低2次方，轉氨酶有時也不正常。雖然效果不好，因爲初用核苷類藥的“大三陽”患者，阿德福韋在1年內不會耐藥，可以等一等再看。如果到12個月時還沒有降到檢查限的底線，雖然阿德福韋在2年內也很少耐藥，繼續單藥還是不好，爲什麼呢？當前國內市場核苷類藥中的“核苷”有3種（恩替卡韋、替比夫定和拉米夫定），而核苷酸暫時還只有阿德福韋1種。爲預防替比夫定和拉米夫定耐藥，需用阿德福韋；最後用單藥維持，也以阿德福韋較好。任何長期方案，當前用藥時間最長的是阿德福韋。阿德福韋短時間內不耐藥，但耐藥不是突然發生的，而是逐漸積累的，暫時不耐藥，今後也有可能積累耐藥。
