楊梅浩偉
前言
物質依賴症(包括酒精、藥物依賴症)患者多同時患其他精神疾病，形成共同疾病狀態。這種共病狀態在物質成癮患者中普遍存在，使成癮患者的臨牀診斷和治療更加複雜，經常引起成癮患者的不良預後。目前，在物質依賴症和精神衛生領域，正確識別和合理治療共同疾病狀態已經成爲臨牀工作者不可避免的重要挑戰。因此，本文將闡述物質依賴症和其他精神病共病的治療研究進展，重點闡述藥物治療，同時也將介紹如何正確識別共病現象，希望能爲相應的臨牀工作提供一定的參考和參考。深圳市精神衛生中心藥物依賴科楊梅
1共病概念
目前共病在概念上通常被描述爲共患障礙，特指物質(酒精或成癮藥物)使用障礙共患其他精神障礙。具體來說，個人至少有一種物質使用障礙和至少有一種精神障礙。不同診斷之間可能相互作用，但至少有一種物質使用障礙診斷與其他精神障礙診斷之間不是附屬(一種診斷可能是另一種診斷的症狀組)的關係。不同患者、同一患者的不同時期在共病的診斷、病情和共病所致功能障礙等方面均可有所不同，物質使用障礙和其他精神障礙的病情可能同時較輕、較重，也可能一者較輕而另一者較重，一者或二者均可能處於急性重症狀態或慢性遷延狀態。共性疾病不是一些特定疾病的組合，它可以同時含有兩種或兩種以上的物質使用障礙和兩種或兩種以上的其他精神障礙診斷，一種物質使用障礙可以與任何一種或幾種其他精神障礙共性疾病，反之亦然。例如，海洛因依賴和重性抑鬱、酒精濫用和恐怖障礙、酒精濫用和藥物濫用和精神分裂症、藥物濫用和邊緣性人格障礙等。
2共病現象的複雜性和普遍性
從1970年代末開始，共病現象受到人們的廣泛重視，發現物質依賴症和抑鬱障礙等多種精神疾病的關係密切，共病現象普遍複雜。據報道，約50%~70%的中毒患者患有其他精神疾病，約20%~50%的其他精神疾病患者患有物質中毒。另外，約47%的精神分裂症患者和約61%的雙向感情障礙患者共患物質依賴症。共同疾病的療效和預後差，常常引起患者病情復發、AIDS感染、自殺等。根據最近的調查，在美國，物質依賴症和其他重性精神疾病共病的年患者人數至少超過520萬人，其中適當治療的只有8.5%。在國內，約2/3的海洛因中毒患者與其他精神疾病共病，其中共患抑鬱症約佔20%，共患反社會性人格約佔40%。
3共病的識別
共病的正確識別是合理治療的基礎。在臨牀上，如何識別共同疾病，區依賴症患者的精神症狀是依賴性物質引起的，還是獨立的其他精神疾病也是難點。根據美國精神疾病診斷手冊第四版的標準，中毒性物質中毒或康復期間發生，中毒或康復後一個月內發生的精神、感情症狀多由中毒性物質引起，不診斷爲共同疾病。但是，如果患者在濫用中或戒斷後表現出嚴重的精神、情緒症狀，並且遠遠超過了成癮性物質在相應的用量和時間上可能引起的症狀，這些精神、情緒症狀就可能是其他獨立的精神疾病引起，需要考慮診斷成共病。選擇合適的篩選和診斷量表有助於臨牀識別共病，在使用量表前進行相應的專業訓練。在國內，篩選測量表可以選擇簡潔的國際神經精神采訪(M.I.N.I.)和18個簡潔的症狀問卷(BSI-18)。診斷量表可以形成成明確的診斷，而且採集資料比較詳細、全面，但是診斷測量表的專業資格要求很高，而且耗時，多用於臨牀研究。目前，權威的診斷量表包括《神經精神病學臨牀評估表(SCAN)》、複合國際診斷檢查表(CIDI)和《DSM-IV臨牀定式採訪(SCID)》。值得注意的是，診斷共性疾病需要一個連續的觀察過程，不能僅僅通過單一的測量表進行評必要時也要進行反覆診斷，儘量避免和減少成癮物質對診斷結果的影響。
4共病的治療
共病的治療應該是一體化的，包括治療物質依賴症和治療其他精神疾病。心理治療、藥物治療、危機干預、康復治療和社會支持等治療措施都可以融入一體化治療。一體化治療涉及到醫學、心理、社會、文化個領域，出於臨牀考慮，本文重點介紹共病藥物治療。在對共病進行藥物治療前，要慎重考慮治療藥物本身的毒副作用、耐受性和成癮性。原則上是首先選用非藥物治療。非藥物治療效果不理想時，考慮選擇非精神活性藥物進行藥物治療。比如抗抑鬱劑、抗精神病藥、鋰鹽和非苯二氮卓類抗焦慮藥丁螺環酮等。非藥物治療和非精神活性藥物治療療效都不理想時，最後考慮選用苯二氮卓類、阿片類、興奮劑類等精神活性藥物進行藥物治療。要注意各種治療措施之間是互補關係，比如心理治療等非藥物措施不能有效緩解抑鬱症狀時，可加用抗抑鬱劑做爲補充，而不是用抗抑鬱劑替代心理治療等。成癮者共患的精神疾病不同，供選擇的治療藥物也有所不同，需進行分類介紹。
共患心境障礙的藥物治療:早期研究表明，丙嗪、去甲丙嗪對治療酒依賴症和抑鬱症的共病有效，可以減輕抑鬱症狀和延長酒的切斷時間，鋰鹽對物質依賴和雙向感情障礙的共病有效，減少酒和依賴性藥物的濫用，改善患者的社會功能。根據對丙戊酸鹽、鋰鹽、苯氮卓類、神經阻滯劑、三環類抗抑鬱劑的對照研究，物質依賴症和雙向情感障礙共病患者對丙戊酸鹽的藥物依賴性最高，鋰鹽因副反應依賴性差，但苯氮卓類、神經阻滯劑、三環類抗抑鬱劑常被超量使用。另外，研究表明，在治療物質依賴症和感情障礙的共病時，選擇丙戊酸鹽可以顯着改善患者的感情狀態，減輕心理渴望，延長停止時間，丙戊酸鹽可以安全地與藥物合用。
共患不安障礙的藥物治療:物質依賴症和不安障礙的共患，不同類型的不安障礙可以選擇不同的藥物。氟西汀、帕羅西汀等選擇性5-羥色胺再攝抑制劑副反應少，療效好，可廣泛應用於各種不安障礙的共病患者。非苯二氮卓類抗焦慮藥丁螺環酮等無中毒性，適用於廣泛焦慮的物質中毒者，可明顯改善焦慮症狀，減少物質濫用量，優先用藥。文拉法辛治療共患廣泛性焦慮的物質成癮者也有一定療效。苯氮卓類可用於恐怖障礙急性發作時，對創傷後的應激障礙也有效，但苯氮卓類具有依賴性，僅適用於限量內短期應用。三環類抗抑鬱藥物也可用於治療共患恐懼症或廣泛焦慮的物質中毒者，但三環類藥物的副作用比較明顯，可能增加中毒物質的心臟毒性，必須慎重使用。
共患精神分裂症的藥物治療:非典型的抗精神病藥物，如奧氮平、氯氮平等，對物質依賴症和精神分裂症的共患病有效。這種藥物對中樞五羥色胺系統的影響，在治療精神分裂症的同時，也有減少物質濫用的作用。根據最近的研究，奧氮平不僅能明顯減輕共病患者的精神疾病症狀，還能提高患者的治療依賴性，減少中毒藥物的濫用。
共患人格障礙的藥物治療:最近有研究報告，與應用氟西汀、帕羅西汀合併氯硝穩定相比，應用奧氮平對海洛因依賴患者的攻擊性人格效，可以減少患者的攻擊性語言和攻擊/敵對行爲，減少攻擊性事件的發生。目前，對物質依賴症和人格障礙共同疾病的藥物治療報道，估計與人格障礙多采用非藥物治療措施有關。
以上着重闡述了物質成癮與其他精神疾病共病的藥物治療，同時也對如何識別共病現象進行了一定介紹，期望能對相應的臨牀工作提供一定的參考。
