上週我出門診時遇到一位病人哭着來診。她告訴我，她自幼感染乙肝病毒，但一直肝功能正常，自認爲是攜帶者，不用治療，所以從不去醫院做系統檢查。最近因要做婦科手術，術前檢查發現，肝臟已有早期肝硬化的跡象，特別害怕，手術都不想做了，專門到我們醫院看肝病。她問我：“不是說肝功能正常的乙肝病毒攜帶者不用治療嗎?”
的確，目前的抗乙肝病毒藥物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒攜帶者肝臟損害輕微，而此期治療的效果又不太好，所以，一般情況下肝功能正常的乙肝病毒攜帶者暫緩治療。
肝臟是個“沉默”的器官，代償能力很強，輕微的小損傷不僅不會引起病人出現症狀，而且也往往不能通過一兩次肝功能檢測來發現，需要經常檢測，動態觀察。我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中強調：“動態的評估比單次的檢測更具有臨牀意義。”因爲並非一次肝功能正常即可確定是否爲免疫耐受期的慢性HBV攜帶者。需要動態觀察，1年內至少3次ALT正常，每次間隔3個月以上才能確定爲ALT正常。
上週同樣有一位男性乙肝病毒攜帶者前來就診。以前的就診記錄，肝功能一直正常，肝臟彈性檢測也很正常。但這次檢查發現，ALT升高到60單位，再進行肝臟彈性檢查，肝纖維化有了明顯進展。因此建議他開始用抗病毒藥物治療。
肝功能正常不等於肝臟沒有病變。美國有研究顯示，ALT持續正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理檢查的結果顯示：肝組織炎症≥G2者和纖維化≥F2者分別佔18%和34%;ALT爲1～1.5倍正常值上限者肝組織炎症≥G2和纖維化和≥F2者分別佔34%和54%;當ALT >1.5倍正常值上限時，62%的患者肝組織炎症≥G2，78%纖維化≥F2。
我國也有研究顯示，ALT < 30 U/L､< 40 U/L､< 60 U/L､< 70 U/L､< 80 U/L及≥80 U/L時，肝臟炎症≥2級者分別佔1.1%､3.0%､7.1%､7.5%､8.6%及42.0%;而肝纖維化分期≥F2者則高達53.3%､55.2%､55.0%､54.8%､53.1%及57.9%｡肝臟是個“沉默”的器官，代償能力很強，輕微的小損傷不僅不會引起病人出現症狀，就連肝功能檢測也常常顯示不出來任何異常。
因此，肝功能正常的乙肝病毒攜帶者儘管可以暫緩治療，但不能疏漏監測，需要定期到醫院進行全面系統的檢查，尤其是對病毒活動情況、肝臟纖維化情況進行監測。
乙肝治療不僅要看肝功能是否正常，還要看患者的年齡、家族史和伴隨疾病等多種因素。乙肝病毒感染者的肝臟纖維化程度與年齡有明顯的關係。昆明醫學院第一附屬醫院的研究顯示，慢性HBV攜帶者炎症分級≥G2級或纖維化分期≥S2者的比例，11～29歲組、30～39歲組和40～60歲組分別爲26.5%、39.4%和58.1%，隨着年齡的增長，肝纖維化發生的風險越高。
有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易進行。一項988例乙肝病毒感染者的研究發現：乙肝健康恢復組、慢性肝炎組的患者有乙型肝炎家族史的比例分別爲2.2%和47.5%，母嬰傳播的比例分別爲56.3%和93.7%，在肝硬化患者中高達96.4%的患者均爲母嬰傳播感染[4]。因此，我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦，如果HBV DNA陽性，ALT正常或未達到2倍正常值上限者，“有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：
①存在明顯的肝臟炎症(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。
②ALT持續處於1×ULN至2×ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝臟炎症或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。
③ALT持續正常(每3個月檢查一次)，年齡>30歲，伴有肝硬化或肝細胞癌家族史，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝臟炎症或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。
④存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。
肝功能是乙肝抗病毒治療的一項指標之一，但不是唯一的硬指標。肝功能正常不等於肝臟沒有病變，乙肝病毒感染者要定期監測，不要被1次肝功能正常所矇騙。定期監測，全面評估，及時治療，才能防止乙肝病毒感染者的疾病進展。
